Стриктура мочеточника — патологическое сужение органа, приводящее к частичному или полному нарушению мочеиспускания. В большинстве случаев проходимость канала восстанавливается хирургическим путем.
Но лечение должно быть проведено как можно раньше, так как при стриктурах нарушается функционирование почек, что может привести к трудно поддающимся коррекции изменениям.
Код МКБ 10
Код заболевания по МКБ В международной квалификации болезней стриктура мочеточников кодируется шифром N13.5 — Перегиб и стриктура мочеточника (без гидронефроза). Если патология протекает с инфекционным процессом, то для ее обозначения используется шифр N13.6.
Локализация стриктур мочеточника
Сужения мочеточника отличаются по месту расположения и длине, чаще всего стриктуры формируются в двух участках:
- Юкставезикальном, так называется область, в которой мочеточник переходит в мочевой пузырь.
- Пиелоуретеральном — месте перехода мочеточника в почечные лоханки.
Патология может быть приобретенной и врожденной. Аномальные сужения мочеточников диагностируются у 0,6% новорожденных детей, однако не всегда в раннем возрасте. Врожденные стриктуры обычно поражают один мочеточник, то есть являются односторонними.
У взрослых людей стриктуры чаще возникают, как осложнения после лечебно-диагностических манипуляций на органе. Обследованием пациентов, назначением терапии занимаются врачи урологи.
Классификация
По времени возникновения стриктуры мочеточника подразделяются на:
- Врожденные.
- Приобретенные.
По локализации сужения могут затрагивать:
- Средний.
- Проксимальный.
- Дистальный участки.
По причине возникновения:
- Внутренние (истинные).
- Внешние. Иначе называются ложными. Формируются вследствие сдавления канала извне, например опухолью из рядом расположенных органов.
Стриктуры мочеточника могут быть как одиночными, так и множественными, чаще образуются, с одной стороны, но не исключается и двусторонняя патология.
Анатомические особенности мочеточника
Мочеточником называют парный полый внутри орган, соединяющий почку с мочевым пузырем. Длина — около 30см. Стенки канала состоят из трех слоев.
- Внутренний — это слизистый эпителий с железами, расположен этот слой в виде продольных складок.
- Наружный — соединительная ткань. Между ними находятся расположенные в разных направлениях мышечные волокна.
Физиологически в канале предусмотрено три сужения, в которых его диаметр по сравнению с другими участками сужается до 2-3 мм. В норме, то есть, когда никаких патологических процессов нет, стенки мочеточника настолько эластичны, что анатомические сужения при необходимости расширяются и также без проблем возвращаются в исходное положение.
Основной функцией мочеточника считается выведение в мочевой пузырь образованной в почках урины. Вначале наполняется верхний отдел органа, затем за счет сокращения стенок моча направляется вниз. Этот процесс непрерывно происходит даже в положении лежа.
У места входа мочеточника в пузырь есть складка, работающая как клапан, то есть она препятствует обратному току урины.
Патогенез
Стриктура мочеточника характеризуется образованием фиброзно-склеротических участков, охватывающих все слои стенок органа. Одновременно атрофируются мышечные волокна и заменяются на рубцовую ткань.
В итоге орган утрачивает способность к нормальному растягиванию, просвет его сужается и нарушается иннервация. Следствием этого становится нарушение нормальной функции.
Выше стриктур мочеточник растягивается и удлиняется, становится извилистым. Отток мочи затрудняется, она начинает накапливаться в лоханках почек, что приводит к их расширению и вызывает при отсутствии своевременного лечения необратимые осложнения.
Причины образования стриктур
Основным фактором формирования стриктур считается повреждение целостности внутренней части стенок мочеточников, что запускает регенерационный процесс. В результате начинает активно разрастаться фиброзная ткань и просвет в этом месте сужается.
Стриктуры органа подразделяются в первую очередь на врожденные и приобретенные. Первые являются следствием аномальной закладки мочеточника на 1-2 месяце развития плода в матке.
В основном это рубцовые и ишемические поражения, дисплазия нейромышечного слоя, аномальная форма органа, дополнительные клапаны в просвете, пересечение или сдавление кровеносным сосудом.
Приобретенные стриктуры возникают вследствие:
- Повреждений стенок органа при проведении инструментальных процедур и операций. Нередко стриктуры как осложнения формируются после уретроскопии, стенирования, малоинвазивных вмешательств. Патология может возникать после травмы — огнестрельного или ножевого ранения в области живота. Фиброзно-склеротические изменения в стенках возникают и, если в одном месте органа длительно находится камень.
- Инфекционно-воспалительных процессов, затрагивающих мочеточник. Чаще патология обусловлена туберкулезом, гонореей или периуретеритом — воспалением окружающих орган тканей.
- Радиационного поражения. Сюда относят и радиоактивное облучение, назначаемое пациентам со злокачественными новообразованиями в области малого таза.
Внешние стриктуры возникают при компрессии (сдавлении) мочеточника снаружи. Причины — опухоли мочевого пузыря, толстой кишки, шейки матки у женщин, предстательной железы у мужчин.
Клиническая картина
Стриктура мочеточника специфической симптоматики не дает. Все изменения в самочувствии связаны с нарушением оттока мочи и с расширением почечных лоханок.
На заболевание чаще всего указывают:
- Тупые, ноющие, иногда режущие, острые боли в области поясницы.
- Урежение мочеиспускания при сохранили объема потребляемой жидкости в прежнем количестве.
- Лихорадочный синдром с периодическим повышением температуры.
- Симптомы интоксикации — головные боли, слабость, ухудшение аппетита, тошнота, в тяжелых случаях рвота и судороги.
- Изменение цвета урины — потемнение, примеси крови, иногда неприятный запах.
- Повышение давления.
У мужчин со стриктурами мочеточника возникает необходимость напряжения брюшной стенки для того, чтобы добиться выхода урины. Струя мочи при этом характеризуется неравномерной силой и разбрызгивается в стороны.
Выраженность изменения зависит от того, поражен один мочеточник или оба сразу. При первом варианте здоровый орган берет на себя частично функции больного, то есть компенсирует возникающие нарушения. За счет этого симптомы болезни длительное время не определяются.
Но при этом больной мочеточник быстро атрофируется и восстановить полностью его функционирование удается редко.
Угрожающие здоровью последствия
При отсутствии адекватной терапии структуры мочеточника приводят к развитию опасных осложнений. Их тяжесть зависит от скорости развития патологического процесса.
К наиболее частым последствиям относят:
- Пиелонефрит. Заболевание характеризуется инфекционно-воспалительными процессами в почечных лоханках, возникающими вследствие застоя мочи.
- Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханок почек. Постепенно приводит к атрофии паренхимы.
- ХПН. При хронической почечной недостаточности нарушается кровообращение почек, вследствие чего ухудшается их фильтрационная способность. ХПН чаще развивается при двустороннем поражении мочеточников.
- Атрофию мочеточника. Под этим термином понимается сморщивание органа, обусловленное ухудшением функции, что в свою очередь вызывается сужением просвета канала.
- Мочекаменную болезнь. Конкременты в мочевыделительной системе при стриктурах появляются из-за застоя мочи.
При выраженном или многоочаговом сужении мочеточника не исключается образование кист почек, разрыва органа, сепсиса. У мужчин патология может стать причиной аденомы и рецидивирующего простатита.
Застой урины становится основной причиной острых воспалительных заболеваний и частых их обострений. Таким образом, стриктуры мочеточника могут значительно ухудшить жизнь и привести даже к инвалидности.
Лабораторная и инструментальная диагностика
По симптомам патология сходна с другими заболеваниями мочевыделительной системы, поэтому точный диагноз выставляется только после тщательной диагностики.
В первую очередь пациенту назначают анализы, на основании которых определяется функциональная способность органов мочевыделительной системы:
- Анализы мочи — общий, по Нечипоренко, бакпосев для выявления возбудителя.
- Биохимия крови. Позволяет определить показатели креатина и мочевины.
Визуально оценить состояние почечного аппарата и с высокой точностью определить местоположение стриктур и их размеры позволяют инструментальные диагностические процедуры:
- УЗИ. Один из самых безопасных методов диагностики. Обследование при помощи ультразвуковых волн показывает длину мочеточника, его патологические расширения и извитость, определяет размеры лоханки. Сонография выявляет и причины стриктур, например новообразования и конкременты.
- КТ. При проведении компьютерной томографии удается с точностью до миллиметра определить место стеноза и оценить состояние стенок мочеточника — толщину, патологические очаги.
- МРТ. Дает изображение органа в трех проекциях. Позволяет выявить врожденные аномалии, камни, воспалительные процессы, определяет степень нарушения функций.
- Экскреторная урография. В настоящее время используется редко, так как КТ с введением контрастного вещества дает больше информации.
- Ретроградная урография. При проведении этого обследования через уретру по катетеру в лоханку почки вводится контрастный раствор, после чего последовательно делается несколько снимков. Используются, только если проходимость канала мочеточника сохранена.
- Антеградная уретерография. Контрастный препарат вводится прямо в почку через прокол над органом с помощью шприца с иглой. Применяют этот метод, если проходимость мочеточника полностью утрачена. После серии рентгенографических снимков контраст из почки откачивают.
- Бужирование уретры и мочеточника. Проводится при помощи эндоскопического оборудования. Прибор вводится через мочеиспускательный канал. Продвижение бужа по мочеточнику позволяет определить расположение стриктур и их протяженность. Бужирование нередко применяют и как лечебную процедуру — с помощью бужа стриктуры растягиваются, что улучшает отток мочи.
На основании всех полученных во время диагностики данных подбирается методика лечения.
Принципы лечения
Стриктуры мочеточника — патология, при которой лечение возможно только хирургическим путем. Выбор метода операции зависит от уровня расположения стеноза, его протяженности, структурно-функциональных изменений, выявленных в ходе диагностических процедур.
Цель хирургического лечения — восстановление нормального просвета органа, которое обеспечит нужный отток урины из чашек и лоханок почек. Если почечная ткань изменена незначительно, то операция затрагивает только мочеточник.
При выявлении угрожающей жизни почечной недостаточности и выраженных изменениях мочевых путей на первом этапе проводится нефростомия. Это установка катетера в лоханку почек для выведения мочи наружу.
Далее подбирается один из следующих способов хирургического вмешательства.
Уретеролизис
Сдавливающая и деформирующая мочеточники фиброзная ткань удаляется. Чаще всего одновременно убирается и суженый участок, после чего выполняется реконструктивная операция.
Уретероуретероанастамоз
Выполняется косое иссечение стеноза, концы мочевого пути сшиваются на специально введенном в полость катетере.
Уретероуретероанастамоз подразделяется на подвиды:
- Пиелоуретероанастомоз. Канал органа вместе со стриктурой, здоровыми тканями и частью лоханки продольно рассекается. После удаления стеноза стенки сшиваются бок в бок, то есть в поперечном направлении.
- Прямой. Проводится, если стеноз один и находится в юкставезикальном устье. После отсечения участка с сужением здоровый конец мочевого пути вшивают прямо в стенку пузыря.
- Непрямой или операция Боари. Применяется, если стеноз отличается значительной протяженностью. Во время операции удаленная часть мочеточника формируется из тканей мочевого пузыря. Если стеноз расположен в лоханочно-мочеточниковой части, то вместо удаленного сужения вшивают лоскут, взятый из боковой стенки лоханки.
Кишечная пластика
При стенозах, охватывающих большую часть мочеточника, удаленная часть органа заменяется на аутотрансплантат — ткани, взятые из кишечной стенки. Кишечная пластика является сложной операцией, поэтому тяжелобольным она противопоказана.
Нефроуретерэктомия
В ходе этой операции удаляется не только мочеточник, но и почка. Назначается, если стеноз осложняется не поддающимися лечению патологиями — сморщиванием почки, запущенным гидронефрозом и пионефрозом, туберкулезным изъязвлением тканей.
Вместо традиционных операций в последние годы применяются малоинвазивные методики. Проводятся они с применением эндоскопической аппаратуры. Чаще всего это дилатация — единовременное расширение стеноза, стентирование — введение в полость органа искусственного каркаса, бужирование.
Однако малоинвазивное вмешательство возможно, только если стриктура выявлена на ранней стадии и не сопровождается выраженными функциональными изменениями почек.
После хирургического вмешательства пациентам подбирается курс антибактериальной терапии и препараты, положительно влияющие на функцию почек. В дальнейшем необходимо постоянное диспансерное наблюдение.
Прогноз болезни и профилактика ее развития
Проведение реконструктивно-пластических операций и малоинвазивных вмешательств на начальных стадиях формирования стеноза дает положительный прогноз. В запущенных случаях осложнением может стать хроническая почечная недостаточность, при которой необходим постоянный диализ и даже трансплантация почки.
После реконструктивной пластики особенно важно придерживаться всех рекомендаций врача в реабилитационный период, которые в первую очередь касаются образа жизни и диетотерапии.
Не исключается вероятность повторных сужений мочеточника. Уменьшить рецидив болезни помогают курс приема витаминов, иммуномодулирующих и противовоспалительных средств. Но все лечение должно быть обязательно подобрано врачом.
Вероятность стриктур мочеточника гораздо ниже, если соблюдать ряд профилактических мер:
- Избегать травм поясницы и органов малого таза.
- Не увлекаться травмоопасными спортивными тренировками.
- Своевременно пролечивать патологии органов мочевыделения.
- При появлении симптомов, указывающих на болезни мочеполовой системы, как можно раньше проходить обследование.
Стриктуры мочеточника у взрослых встречаются не так редко. Одной из причин из развития являются врачебные манипуляции на верхних мочевых путях.
Поэтому после их проведения пациенты обязательно должны внимательно относиться к своему здоровью и периодически проходить УЗИ.